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DRG专家观点《原文标题:从竞争、数据、协商三个维度,谈DIP支付方式的发展内涵》

 码万祺 go 来源DRG变量 


校对/艾草

排版/suktang


7月12日下午,在国家医疗保障局指导下,首都医科大学国家医疗保障研究院在北京举办了“基于大数据病种(DIP)分值付费专家论坛”,会上,广州市医保局作为唯一受邀城市在论坛上围绕“基于大数据的病种分值付费改革情况”主题进行发言,分享广州经验。

广州基于大数据病种(DIP)分值付费的这一改革,打破了传统定额结算方式,充分利用大数据智能化建立了“总额预算支持正常增长、病种赋值引导合理施治、年度清算体现激励机制、偏差管理提高整体水平”的管理体系。

《DRG变量》也整理了广州市医保局“DIP改革”负责人码万祺(注册咨询工程师;先后从事过招标采购、政府和社会资本合作、生物医药产业国际合作、医疗保障研究领域工作;关注三医联动改革、关注大健康建设。)的一些观点供大家学习借鉴。

在DIP支付方式的众多优势中,码万祺认为以下三点尤其突出:

一是建立了“结余留用、合理超支分担”的激励机制,改变了以往对每家医疗机构下达年度预算的做法,调整为只有一个区域总额预算;

二是实现了医保支付和监管的一体化、智能化和精细化管理。对频繁转院等行为设置扣减系数,遏制不合理,能更好地保障参保人权益;

三是基于客观数据和客观标准、全程伴有反馈和预警机制、公开平等的医保与医疗机构合作协商机制,进一步提升医疗服务水平和效率。


依据这三点,本文将从竞争维度、数据维度、协商维度三个方面引申论述DIP的发展内涵。




1


竞争维度:
资源耗用知多少、全局竞争没得跑


DIP运行遵循医疗服务行为所包括、所体现的资源耗用,药品、耗材、诊疗项目技术服务价值、医疗服务设施等一一在列,直接及间接成本的影响都渗透进入大数据样本。其中:药品、医用耗材,借由带量采购等多种形式的集中采购制度,其成本受到常态化、持续地监控调整;诊疗项目技术服务价值由直接或间接可及的医疗服务价格改革体现。推行DIP已有此背景。

由此可以预见:在DIP支付方式中,诊疗项目技术服务价值是发现、研究、决策的难点。但借由大数据平台丰富的统计方法、咨询标准,DIP实践或许能反过来助推医疗服务价格改革对技术服务价值比价关系的认识、落实程度。随之而来的,是各医疗卫生机构在收入端、利润端上趋利避害,在业务专长与经营利益之间平衡、进取,决策投入并调整业务竞争结构。

此外,我们还可预见:同等级医疗卫生机构之间在DIP支付下有全面竞争,跨等级医疗卫生机构之间也有竞争。且在跨等级医院竞争的场景中,较高等级医院愿意放弃或不得不在政策倾斜干预力下放弃一些业务,较低等级医院回归适合自己现阶段能力开展医疗服务业务。较高等级医院在一些普通诊疗项目的服务量上短期吃亏,但长期来看,利于其巩固专科、吸纳转诊。

在不同等级医院之间设置按病种衔接分布的行政干预措施,虽然方法强硬,但确实意义明显。这相当于在所有医疗服务项目之中追求难度、可及方面的等级差异,对更适宜在较低等级医院或基层医疗卫生机构开展的医疗服务,通过减小较高等级医院的竞争,来加剧较低等级医院之间的横向竞争。这看似不合理、难实现,却有积极性,相当于水平层内有“带量吸引”。

有研究者专门指出,按项目付费与总额预算之间有着利益机理上的原始冲突。这冲突使总额预算下按项目付费的博弈总是热闹的,却难有提升、难立长效。DIP方式引进大数据找寻竞争,就将过去医保与医院之间的管控矛盾转化为同等级、跨等级医院之间的竞争矛盾。另外,DIP比之DRGs,就如同全面集中采购比之部分带量采购,可能一时不精,但贵在整体盘整。




2


数据维度:
格物致知细无声、落下倒数第一名


推行DRG,在正常情况下,一定遇到反对声音,认为强推“分组逻辑”“成本核算”虽有一定合理背景,事实上太过于行政化了。推行DIP,遇到反对声音会小些,但对医疗行业影响更加隐蔽、深远。为什么反对声音小呢?因为DIP就是强调“实事求是”“物竞天择”嘛。为什么影响深远呢?因为DIP比DRG覆盖更广泛许多、响应调整时间又快,还是常态化调整。

DIP不断积累运行数据,就会发现合理性、不合理性,就有许多继续专门调整的入口和出口。就数据连通的质量而言,样本池越大,数据越有说服力、越难人为操纵、越能发挥作用,这是个正向循环。国家级汇总平台不仅要用好统筹区之间的异地结算数据,还要掌握各统筹区内部的所有结算数据。DIP不仅看同类数据的平均值,还运用复杂统计做分布特征观察。

更有甚者,不仅运用丰富的统计方法,在数据、数值分析上集思广益、百家争鸣,体现理性工具的审查,还能引入医生同行审核、专业审查,帮助医改、医保去检查医院、医生。这是一种医改中的人力资源关系创新,医改通过雇佣“医保护士”“医保医生”来协助监管医院,因为医院是一贯难以在利益面前严格管束自己的。DIP包括个案数据,适于接受第三方审查。




3


协商维度:
边支付边合理涨、共商共建大健康


DIP是一场有改革过渡期的考试,注定有掉队者被竞争淘汰。医保支付方式搭建一个竞争舞台,仍在总额预算下,总预算仍保持较合理的年度自然增长率,请所有服务提供者分类、分级同场竞技。医保与医疗卫生机构有合作协商,医保战略购买将牵DIP一发而动全身,所有刺激在医疗业内的传递将持续见效。倒逼市场去发现真实成本、比价关系、技术进步迭代。

在此过程中,医保仍处于DIP总体决策的主动位置,掌握一定倾斜支付空间。运用这种微妙的顶层配置权力,将引导各层次医院、医院各科室的响应式发展轨迹。从监管角度说,医保可能仿照国际经验,请每家享受医保市场的医院定期提交成本报告,这就像点菜结账时要求提供收费明细一样正当。只不过在大数据管理下,极为个别的奇异数据也会引起客观注意。

有研究者指出,健康中国倡议与国外重视发展的价值医疗比较,形似神也似。DIP是开始,最终将达到按人群支付,即“总额预算为基础,加医疗质量管理、医保风险管理、全部健康环节,加分级诊疗、健康管理、疾病预防等”。这像极了保险公司与医疗合作的模式,但法定医保眼下要抢时间,先行与医疗行业磨合出“管用高效”,避免不合理事件变作“合理化”。

 THE END 

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